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Bem Vindo ao OPENMIND

Open Psychiatry Network - Measuring Inpatient Dimentions

MÓDULO 1: A resposta completa desse módulo permite o acesso aos demais módulos clínicos.

Bom Trabalho!

Nome do Hospital

Nome do(a) Avaliador(a)

Dados do(a) Paciente

Nome completo do Paciente:

Número do prontuário:

Gênero

♂ ♀

Data de Nascimento

Qual a cor/raça autodeclarada pelo paciente? (classificação IBGE)

Amarela Branca Indígena Parda Preta Outra

Lateralidade

Destro Sinistro Ambidestro

O paciente já estudou?

Não Sim

Anos de estudo sem repetição (escolaridade)?

Anos de estudo repetidos?

Qual a religião do paciente?

Qual a ocupação atual?

Qual a situação conjugal?

Casado(a) / Companheiro(a) fixo

Solteiro(a)

Separado(a) / Divorc.

Viúvo(a)

Motivo da Internação Psiquiátrica

Data da Internação

Como internou?

Encaminhamento de profissional da saúde

Orientação de familiares / convivas

Vontade própria

Qual o convênio de saúde?

SUS Unimed Particular Outros

Possui internações psiquiátricas prévias?

Não Sim

Qual foi o principal motivo para a internação atual?

Ideação Suicida

Tentativa de Suicídio

Sintomas Depressivos

Sintomas Ansiosos

Sintomas Psicóticos

Sintomas Maníacos

Alteração do comportamento

Agressividade/Irritação/APM

Uso de drogas/Abuso de medicações

Presença de eventos estressantes no último mês? (doença; óbito; crise pessoal; problemas com a lei; problemas financeiros; desemprego; agressão/abuso; discussão familiar; fim de relacionamento; etc)

Não Sim

O quão estressante você considera esse(s) acontecimento(s) do último mês

Nem um pouco

Leve

Moderado

Grave

Extremo

Catastrófico

Não se aplica

Nesse momento, você está afastado por doença ou tem perícia agendada para receber o auxílio doença?

Não Sim

Escala Transversal de Sintomas de Nível 1 Autoaplicável do DSM-5 – Adulto

Durante as últimas 2 semanas , o quanto (ou com que frequência) você foi perturbado pelos seguintes problemas?

Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu-se desanimado(a), deprimido ou sem esperança?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu-se mais irritado, mal-humorado ou zangado do que o usual?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Dormiu menos do que o usual, mas ainda tem muita energia?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Iniciou muito mais projetos do que o usual ou fez coisas mais arriscadas do que o habitual?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu-se nervoso, ansioso, assustado, preocupado ou tenso?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu pânico ou se sentiu amendrotado?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Evitou situações que o deixam ansioso?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Dores e sofrimentos sem explicação (p. ex., cabeça, costas, articulações, abdome, pernas)?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentimento de que suas doenças não estão sendo levadas suficientemente a sério?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Pensamentos de ferir a si mesmo?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Ouviu coisas que outras pessoas não ouviam, como vozes, mesmo quando não havia ninguém por perto?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu que alguém podia ouvir seus pensamentos ou que você podia ouvir o que outra pessoa estava pensando?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Problemas com o sono que afetaram a qualidade do seu sono em geral?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Problemas com a memória (p. ex., aprender informações novas) ou com localização (p. ex., encontrar o caminho para casa)?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Pensamentos, impulsos ou imagens desagradáveis que entram repetidamente na sua cabeça?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu-se compelido a realizar certos comportamentos ou atos mentais repetidamente?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu-se desligado ou distante de si mesmo, do seu corpo, do ambiente físico ao seu redor ou de suas lembranças?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Sentiu-se sem saber quem você realmente é ou o que você quer da vida?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Não se sentiu próximo a outras pessoas ou desfrutou das suas relações com elas?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Bebeu no mínimo 4 drinques de qualquer tipo de bebida alcoólica em um único dia?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Fumou cigarros, charuto ou cachimbo ou usou rapé ou tabaco de mascar?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Usou algum dos seguintes medicamentos POR CONTA PRÓPRIA, isto é, sem prescrição médica, em quantidades maiores ou por mais tempo do que o prescrito (p. ex., analgésicos [como paracetamol, codeína], estimulantes [como metilfenidato ou anfetaminas], sedativos ou tranquilizantes [como comprimidos para dormir ou diazepam] ou drogas, como maconha, cocaína ou crack, drogas sintéticas [como ecstasy], alucinógenos [como LSD], heroína, inalantes ou solventes [como cola] ou metanfetamina [ou outros estimulantes])?

Nada (De modo algum)

Muito leve (Raramente, menos de um ou dois dias)

Leve (Vários dias)

Moderado (Mais da metade dos dias)

Grave (Quase todos os dias)

Ideação suicida, atos auto lesivos e comportamento suicida

No último mês Sofreu algum acidente? Isso inclui tomar muito remédio acidentalmente.

Não Sim

No último mês Sentiu‐se desesperançoso(a)?

Não Sim

No último mês Pensou que seria melhor estar morto(a) ou desejou estar morto(a)?

Não Sim

No último mês Pensou em se machucar ou teve imagens mentais de se machucar, com pelo menos alguma intenção ou consciência de que, como resultado, você poderia morrer?

Não Sim

No último mês Pensou em se suicidar (se matar)?

Não Sim

No último mês Tinha um método ou um plano de suicídio em mente (por exemplo, como, quando ou onde)?

Não Sim

No último mês Prentendeu morrer como resultado do ato de suicídio?

Não Sim

No último mês Tomou alguma iniciativa para preparar um ato autolesivo ou uma tentativa de suicídio na qual esperava ou tinha a intenção de morrer?

Não Sim

Machucou‐se de propósito sem intenção de se matar?

Não Sim

Tentou se suicidar (se matar)? Uma tentativa de suicídio significa que você fez alguma coisa que poderia causar lesão, com ao menos uma pequena intenção de morrer.

Não Sim

Ao longo de sua vida Você já fez alguma tentativa de suicídio (tentou se matar)?
"Uma tentativa de suicídio é um comportamente autolesivo, com ao menos alguma intenção de morrer como resultado da ação ou se a intenção pode ser inferida, por exemplo, se é óbvio que não é um acidente ou se a pessoa pensa que o ato poderia ser letal, mesmo negando a intenção."

Não Sim

CGI Impressão Clínica Global de Gravidade

Considerando a experiência do avaliador, quão mentalmente doente está o paciente neste momento?

Não Avaliado - Avaliação duvidosa ou não foi possível uma impressão de gravidade, paciente não avaliado.

Normal, não está doente - Ausência de sintomas, funcionamento normal.

Minimamente doente - Sintomas leves e infrequentes, sem repercussões no funcionamento.

Levemente doente - Sintomas leves, sem efeitos significativos no funcionamento, leve preocupação com os sintomas.

Moderadamente doente - Sintomas frequentes (>1x/semana), com algum esforço consegue manter o nível de funcionamento.

Marcadamente doente - Sintomas quase diários, com prejuízo importante no funcionamento, pode necessitar de assistência para tarefas.

Gravemente doente - Sintomas diários com pequenas mudanças de intensidade, prejuízo grave no desempenho funcional (parou de trabalhar, foi afastado ou demitido).

Extremamente doente (Entre os pacientes mais extremamente doentes) - Sintomas muito graves constantes e incapacitantes.

Escala de Braden para avaliação do risco de escara:

PERCEPÇÃO SENSORIAL
Capacidade de reagir significativamente à pressão relacionada ao desconforto.

Totalmente limitado: Não reage (não geme, não se segura a nada, não se esquiva) a estímulo doloroso, devido ao nível de consciência diminuído ou devido à sedação ou capacidade limitada de sentir dor na maior parte do corpo.

Muito limitado: Somente reage a estímulo doloroso. Não é capaz de comunicar desconforto exceto através de gemido ou agitação. Ou possui alguma deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo.

Levemente limitado: Responde a comando verbal, mas nem sempre é capaz de comunicar o desconforto ou expressar necessidade de ser mudado de posição ou tem um certo grau de deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.

Nenhuma limitação: Responde a comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.

UMIDADE
Nível ao qual a pele é exposta a umidade.

Completamente molhada: A pele é mantida molhada quase constantemente por transpiração, urina, etc. Umidade é detectada às movimentações do paciente.

Muito molhada: A pele está frequentemente, mas nem sempre molhada. A roupa de cama deve ser trocada pelo menos uma vez por turno.

Ocasionalmente molhada: A pele fica ocasionalmente molhada requerendo uma troca extra de roupa de cama por dia.

Raramente molhada: A pele geralmente está seca, a troca de roupa de cama é necessária somente nos intervalos de rotina.

ATIVIDADE
Grau de atividade física.

Acamado: Confinado a cama.

Confinado a cadeira: A capacidade de andar está severamente limitada ou nula. Não é capaz de sustentar o próprio peso e/ou precisa ser ajudado a se sentar.

Anda Ocasionalmente: Anda ocasionalmente durante o dia, embora distâncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira.

Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos 2 vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada 2 horas durante as horas em que está acordado.

MOBILIDADE
Capacidade de mudar e controlar a posição do corpo.

Totalmente imóvel: Não faz nem mesmo pequenas mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda.

Bastante limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades mas é incapaz de fazer mudanças frequentes ou significantes sozinho.

Levemente limitado: Faz frequentes, embora pequenas, mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda.

Não apresenta limitações: Faz importantes e frequentes mudanças sem auxílio.

NUTRIÇÃO
Padrão usual de consumo alimentar.

Muito pobre: Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais de 1/3 do alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carnes ou laticínios) por dia. Ingere pouco líquido. Não aceita suplemento alimentar líquido. Ou é mantido em jejum e/ou mantido com dieta líquida ou IVs por mais de cinco dias.

Provavelmente inadequado: Raramente come uma refeição completa. Geralmente come cerca de metade do alimento oferecido. Ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente aceitará um suplemento alimentar ou recebe abaixo da quantidade satisfatória de dieta líquida ou alimentação por sonda.

Adequado: Come mais da metade da maioria das refeições. Come um total de 4 porções de alimento rico em proteína (carne e laticínios) todo dia. Ocasionalmente recusará uma refeição, mas geralmente aceitará um complemento oferecido. Ou é alimentado por sonda ou regime de nutrição parenteral total, o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais.

Excelente: Come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa uma refeição. Geralmente ingere um total de 4 ou mais porções de carne e laticínios. Ocasionalmente come entre as refeições. Não requer suplemento alimentar.

FRICÇÃO E CISALHAMENTO
Capacidade de deixar a pele livre de contato com superfícies durante movimentações.

Problema: moderada a máxima para se mover. É impossível levantá-lo ou erguê-lo completamente sem que haja atrito da pele com o lençol. Frequentemente escorrega na cama ou cadeira, necessitando frequentes ajustes de posição com o máximo de assistência. Espasticidade, contratura ou agitação leva a quase constante fricção.

Problema em potencial: Move-se mas, sem vigor ou requer mínima assistência. Durante o movimento provavelmente ocorre um certo atrito da pele com o lençol, cadeira ou outros. Na maior parte do tempo mantém posição relativamente boa na cama ou na cadeira mas ocasionalmente escorrega.

Nenhum problema: Move-se sozinho na cama ou cadeira e tem suficiente força muscular para erguer-se completamente durante o movimento. Sempre mantém boa posição na cama ou cadeira.

Escala de Morse para avaliação do risco de queda:

O paciente possui histórico de quedas?

Não - o paciente não tem história de quedas nos últimos três meses.

Sim - o paciente caiu durante o período da internação hospitalar ou se tem histórico recente (até três meses) de quedas por causas fisiológicas, tais como convulsões ou marcha comprometida antes da admissão hospitalar.

O paciente apresenta diagnósticos secundários no prontuário?

Não - o prontuário do paciente apresentar apenas um diagnóstico médico.

Sim - o prontuário do paciente apresentar mais de um diagnóstico médico.

O paciente precisa de equipamento auxiliar para deambular?

Não - O paciente deambula sem equipamento auxiliar (muleta, bengala ou andador), ou se deambula com a ajuda de um membro da equipe de saúde, ou ainda se usa cadeira de rodas ou se está acamado e não sai da cama sozinho.

Sim - Muletas/Bengala/Andador - o paciente utiliza muletas, bengala ou andador.

Sim - Mobiliário/Parede - o paciente se movimenta apoiando-se no mobiliário/paredes.

O paciente possui acesso endovenoso/dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado?

Não - o paciente não usa dispositivo endovenoso. Nota: quando o paciente usa dispositivo totalmente implantado, considera-se pontuação zero,
quando não estiver em uso.

Sim - o paciente usa dispositivo endovenoso com infusão contínua ou não (salinizado ou heparinizado).

O paciente possui uma marcha anormal?

Não - Marcha normal/ Sem deambulação, Acamado, Cadeira de rodas - Uma marcha normal é caracterizada pelo andar de cabeça ereta, braços balançando livremente ao lado do corpo e passos largos, sem hesitação. Ou o paciente está acamado e/ou usa cadeira de rodas (sem deambulação).

Sim - Marcha Fraca - Os passos são curtos e podem ser vacilantes. Quando a marcha é fraca, embora o paciente incline-se para frente enquanto caminha, é capaz de levantar a cabeça sem perder o equilíbrio. Além disso, caso ele faça uso de algum mobiliário como apoio, este apoio se dá de maneira leve somente para se sentir seguro, não para se manter ereto.

Sim - Marcha Comprometida / Cambaleante - O paciente dá passos curtos e vacilantes e pode ter dIficuldade de levantar da cadeira, necessidade de se apoiar nos braços da cadeira para levantar e/ou impulsionar o corpo (faz várias tentativas para se levantar impulsionando o corpo). Com esse tipo de marcha, a cabeça do paciente fica abaixada e ele olha para o chão. Devido à falta de equilíbrio, o paciente agarra-se ao mobiliário, a uma pessoa ou utiliza algum equipamento de auxilio à marcha (muletas, bengalas, andadores) para se segurar e não consegue caminhar sem essa ajuda. Quando ajuda estes pacientes a caminhar, o membro da equipe de saúde nota que o paciente realmente se apoia nele e que, quando o paciente se apóia em um corrimão ou mobília, ele o faz com força até que as articulações de seus dedos das mãos fiquem brancas.

O paciente é capaz de reconhecer suas limitações?

Não - Superestima capacidade/ Esquece limitações - Ao perguntar ao paciente “Você é capaz de ir ao banheiro sozinho ou precisa de ajuda?” verifique se a resposta não é consistente com as informações do prontuário e/ou com sua avaliação ou se a avaliação do paciente é irreal. Se isto acontecer, este paciente está superestimando suas habilidades e esquecendo suas limitações.

Sim - Orientado/ Capaz quanto à sua capacidade/limitações - Ao perguntar ao paciente “Você é capaz de ir ao banheiro sozinho ou precisa de ajuda?” verifique se a resposta é consistente com as informações constantes no prontuário e/ou com sua avaliação. Em caso positivo, o paciente é classificado como capaz.

Sistema de Classificação de Pacientes pela Enfermagem

Estado Mental e Nível de Consciência
(habilidade em manter a percepção e as atividades cognitivas)

Acordado ; interpretação precisa de ambiente e tempo ; executa, sempre, corretamente, ordens verbalizadas ; preservação da memória.

Acordado ; interpretação precisa de ambiente e tempo ; segue instruções corretamente apenas algumas vezes ; dificuldade de memória.

Acordado ; interpretação imprecisa de ambiente e tempo em alguns momentos ; dificilmente segue instruções corretamente ; dificuldade aumentada de memória.

Acordado ; interpretação imprecisa de ambiente e tempo em todos os momentos ; não segue instruções corretamente ; perda de memória.

Desacordado ; ausência de resposta verbal e manutenção de respostas à estímulos dolorosos ou ausência de respostas verbais e motoras.

Oxigenação
(aptidão em manter a permeabilidade das vias aéreas e o equilíbrio nas trocas gasosas por si mesmo, com auxílio da equipe de enfermagem e/ou de equipamentos)

Não requer oxigenoterapia.

Requer uso intermitente ou contínuo de oxigênio sem necessidade de desobstrução de vias aéreas.

Requer uso intermitente ou contínuo de oxigênio com necessidade de desobstrução de vias aéreas.

Requer uso de oxigênio por traqueostomia ou tubo orotraqueal.

Requer ventilação mecânica.

Sinais Vitais
(necessidade de observação e de controle dos parâmetros vitais: temperatura corporal, pulso, padrão respiratório, saturação de oxigênio e pressão arterial, arterial média e venosa central)

Requer controle de sinais vitais em intervalos de 6 horas.

Requer controle de sinais vitais em intervalos de 4 horas.

Requer controle de sinais vitais em intervalos de 2 horas.

Requer controle de sinais vitais em intervalos menores do que 2 horas.

Requer controle de sinais vitais em intervalos menores do que 2 horas e controle de pressão arterial média e/ou pressão venosa central e/ou saturação de oxigênio.

Nutrição e Hidratação
(habilidade de ingerir nutrientes e líquidos para atender às necessidades metabólicas, por si mesmo, com auxílio de acompanhantes ou da equipe de enfermagem ou por meio de sondas e catéteres)

Auto-suficiente.

Requer encorajamento e supervisão da enfermagem na nutrição e hidratação oral.

Requer orientação e supervisão de enfermagem ao acompanhante para auxílio na nutrição e hidratação oral.

Requer auxílio da enfermagem na nutrição e hidratação oral e/ou assistência de enfermagem na alimentação por sonda nasogástrica ou nasoenteral ou estoma.

Requer assistência efetiva da enfermagem para manipulação de catéteres periféricos ou centrais para nutrição e hidratação.

Motilidade
(capacidade de movimentar os segmentos corporais de forma independente, com auxílio do acompanhante ou da equipe de enfermagem ou pelo uso de artefatos)

Auto-suficiente.

Requer estímulo e supervisão da enfermagem para a movimentação de um ou mais segmentos corporais.

Requer orientação e supervisão de enfermagem ao acompanhante para auxílio na movimentação de um ou mais segmentos corporais.

Requer auxílio da enfermagem para a movimentação de um ou mais segmentos corporais.

Requer assistência efetiva da enfermagem para movimentação de qualquer segmento corporal devido a presença de aparelhos gessados, tração, fixador externo e outros, ou por déficit motor.

Locomoção
(habilidade para movimentar-se dentro do ambiente físico por si só, com Auxílio do acompanhante ou da equipe de enfermagem ou pelo uso de artefatos)

Auto-suficiente.

Requer encorajamento e supervisão de enfermagem para a deambulação.

Requer orientação e supervisão de enfermagem ao acompanhante para auxílio no uso de artefatos (órteses, próteses, muletas, bengalas, cadeiras de rodas, andadores).

Requer o auxílio da enfermagem no uso de artefatos para a deambulação.

Requer assistência efetiva de enfermagem para locomoção devido à restrição no leito.

Cuidado Corporal
(capacidade para realizar por si mesmo ou com auxílio de outros, atividades de higiene pessoal e conforto, de vestir-se e arrumar-se)

Auto-suficiente.

Requer supervisão de enfermagem na realização do cuidado corporal e conforto.

Requer orientação e supervisão de enfermagem ao acompanhante para auxílio na higiene oral, higiene íntima, banho de chuveiro e medidas de conforto.

Requer auxílio da enfermagem na higiene oral, higiene íntima, banho de chuveiro e medidas de conforto.

Requer assistência efetiva da enfermagem para o cuidado corporal e medidas de conforto devido à restrição no leito.

Eliminações
(habilidade em manter as diversas formas de eliminações sozinho, com auxílio do acompanhante ou da enfermagem ou por drenos e estornas)

Auto-suficiente.

Requer supervisão e controle pela enfermagem das eliminações.

Requer orientação e supervisão de enfermagem para auxílio no uso de comadre, papagaio, troca de fraldas, absorventes e outros, e controle, pela enfermagem, das eliminações.

Requer auxílio e controle pela enfermagem no uso de comadre, papagaio, troca de fraldas, absorventes e outros.

Requer assistência efetiva de enfermagem para manipulação e controle de catéteres, drenos, dispositivo para incontinência urinária ou estomas.

Terapêutica
(utilização dos diversos agentes terapêuticos medicamentosos prescritos)

Requer medicação VO de rotina ou ID, SC ou IM.

Requer medicação EV contínua e/ou através de sonda nasogástrica, nasoenteral ou estoma.

Requer medicação EV intermitente com manutenção de catéter.

Requer uso de sangue e derivados ou expansores plasmáticos ou agentes citostáticos.

Requer uso de drogas vasoativas ou outras que exigem maiores cuidados na administração.

Educação à Saúde
(habilidade do paciente/família em receber e aceitar orientações sobre auto- cuidado)

Orientações de enfermagem ao paciente/família sobre auto-cuidado com pronta compreensão e aceitação das informações recebidas.

Orientações de enfermagem ao paciente/família sobre auto-cuidado com dificuldades de compreensão mas com pronta aceitação das informações recebidas.

Orientações de enfermagem ao paciente/família sobre auto-cuidado com pronta compreensão mas certa resistência às informações recebidas.

Orientações de enfermagem ao paciente/família sobre auto-cuidado com pronta compreensão mas elevada resistência às informações recebidas.

Orientações de enfermagem ao paciente/família sobre auto-cuidado com pronta compreensão mas sem aceitação das informações recebidas.

Comportamento
(sentimentos, pensamentos e condutas do paciente com relação à sua doença, gerados em sua interação com o processo de hospitalização, a equipe de saúde e/ou família)

Calmo, tranquilo; preocupações cotidianas.

Alguns sintomas de ansiedade (até 3) ou queixas e solicitações contínuas ou retraimento social.

Irritabilidade excessiva ou retraimento social aumentado ou apatia ou passividade ou queixas excessivas.

Sentimentos de desesperança ou impotência psíquica ou ambivalência de sentimentos ou acentuada diminuição do interesse por atividades ou aumento da frequência de sintomas de ansiedade (mais de 3 sintomas).

Comportamento destrutivo dirigido a si mesmo e aos outros ou recusa de cuidados de atenção à saúde ou verbalizações hostis e ameaçadoras ou completo isolamento social.

Comunicação
(habilidade em usar ou entender a linguagem verbal e não verbal na interação humana)

Comunicativo, expressa idéias com clareza e lógica.

Dificuldade em se expressar por diferenças sócio-culturais; verbalização inapropriada.

Recusa-se a falar; choroso; comunicação não-verbal.

Dificuldade em se comunicar por distúrbios de linguagem (afasia, disfasia, disartria) ou sensibilidade dolorosa dolorosa ao falar ou por barreira física (traqueostomia, entubação) ou deficiência física ou mental.

Inapto para comunicar necessidades.

Integridade Cutâneo-Mucosa
(manutenção da pele e mucosas sem danificação ou destruição)

Pele íntegra e sem alteração de cor em todas as partes do corpo.

Presença de alteração da cor da pele (equimose, hiperemia ou outras) em uma ou mais Áreas do corpo sem solução de continuidade.

Presença de solução de continuidade em uma ou mais Áreas do corpo sem presença de exsudato purulento.

Presença de solução de continuidade em uma ou mais áreas do corpo com presença de exsudato purulento, sem exposição de tecido muscular e/ou ósseo; ausência de áreas de necrose.

Presença de solução de continuidade em uma ou mais áreas do corpo com presença de exsudato purulento, exposição de tecido muscular e/ou ósseo ; presença de áreas de necrose.

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